Super vidéo comme d'habitude mais je me permet d'apporter quelques précisions : 1) 8:54 Il y a pas mal de confusions ici donc voici un petit recap du fonctionnement de la machine pour mieux comprendre. Le Therac-25 fonctionne en générant des électrons. Il existe plusieurs procédés pour y arriver mais en général on y parvient en appliquant une forte différence de potentielle et en chauffant la cathode. Les électrons obtenus provenant de la cathode peuvent alors être accélérés et dirigés vers la zone à traiter. Il n'y a ici pas de source radioactive, la dose radioactive reçue par le patient ne vient pas de l'exposition à une matière radioactive mais aux chocs des électrons à grande vitesse sur la zone à traiter. Si l'on souhaite utiliser les rayons X à la place des électrons il suffit de placer une cible entre l'accélérateur d'électrons et le patient. Dans le cas du Therac-25 il s'agit d'un plaque de Tungstène. L'explication exacte de ce phénomène passe par la mécanique quantique mais on peut comprendre le principe physique assez facilement : Les électrons sont des particules chargées négativement et le Tungstène est un élément dont le noyau est contient 74 protons, il est donc chargé positivement. Les électrons qui passent à grande vitesse dans le Tungstène vont interagir avec les noyaux. Cette interaction va ralentir les électrons et l'énergie cinétique de la vitesse perdue par les électrons est convertie en rayons X. Cet effet est appelé "rayonnement de freinage". Ce phénomène est notamment illustré par la figure que tu montres à 8:10. D'ailleurs, je pense qu'il y a ici une erreur de traduction car il ne s'agit pas d'un aimant mais bien d'une plaque de Tungstène. Voilà pour le principe de fonctionnement. Maintenant il faut prendre en compte que le rendement de rayons X générés par le rayonnement de freinage est de moins de 1%. Le reste de l'énergie est dissipé sous forme de chaleur. Exemple : Si un patient doit recevoir 100 rad pour sa radiothérapie (je simplifie ici, c'est plus compliqué que ça en vrai) - Avec des électrons : On règle l'accélérateur d'électrons sur "100 rad" et le patient reçoit 100 rad d'électrons. - Avec des rayons X : Si on envoie 100 rad d'électrons à travers une plaque de Tungstène, le patient ne reçoit que 1 rad de rayons X. Il faut donc régler l'accélérateur d'électrons sur "10 000 rad" pour que le patient reçoive 100 rad de rayons X (1% de 10 000). Contrairement à ce que tu dis à 8:56 il n'a pas reçu des rayons X mais bien des électrons et c'est là qu'est le problème : la machine à envoyé une dose d'électrons avec un réglage prévu pour générer des rayons X (donc environ 100 fois trop puissant par rapport à ce qui était prévu). Autrement dit il a pris 18 000 rad d'électrons car la machine était réglée pour envoyer 180 rad de rayons X. 2) 2:53 Le Gray et le Rad ne correspondent pas du tout à la même unité ! Le Rad correspond à une ancienne unité de dose de radiation qui n'est plus utilisée aujourd'hui. 1 Gray = 100 Rad 3) 14:26 5 Gy reçus sur le corps entier correspond à la DL50 (DL50 signifie : Dose Léthale à 50%), autrement dit si je reçois 5 Gy j'ai 50% de "chances" de mourir. Attention ici, le tableau n'est utilisable qu'en cas d'exposition du corps ENTIER. Par exemple, si je reçoit 5 Gy sur le corps entier j'ai une "chance" sur deux de mourir. Par contre si je reçois cette même dose ciblée sur une partie du corps réduite alors l'effet sera très différent. Certains patients qui effectuent des radiothérapies reçoivent plusieurs dizaines de Grays par séance sans que cela ne les tue car la dose est reçue sur une zone très localisée. J'espère que mon commentaire est à peu près clair. N'hésitez pas à demander si vous avez besoin de précisions, je bosse dans le milieu.

Il y a une année j’ai subis pendant 33 jours la radiothérapie Et croyez moi ils m’ont mis la grosse dose . Tous les jours j’avais l’appréhension pour savoir si j’allais me relever ,et à chaque fois c’est comme si j’avais pris une bonne cuite avec des nausées vraiment très désagréable . Les dix derniers jours ont été les plus dures J’avais le cou qui étais cramé au sang je vous laissent imaginer toutes les souffrances . Mais c’est à ce prix car aujourd’hui je suis guéri mais n’allez pas imaginer que cela va prendre que 33 jours . Rajouter 7 mois où je ne pouvais plus mangé les repas normaux car ma gorge avais aussi été cramée.Putain de cancer J’ai gardé l’espoir en luttant de toutes mes forces . Gardez courage ceux qui ont un cancer en ce moment .

Quelques corrections sur l'aspect radiologique : 2:52 le Gray n'est pas la version française du Rad, c'est l'unité internationale qui à remplacé le Rad depuis des dizaines d'années. Y'a aussi pleins d'erreurs concernant les doses reçues par exemple il faut faire la différence entre la quantité de surface exposée : lorsqu'on parle d'une dose léthale 50 à 5 Gy c'est sur une exposition corps ENTIER (type liquidateurs de Tchernobyl), ce qui n'est pas le cas de la radiothérapie où on expose uniquement de petites parties du corps. 5 Gy sur la main par exemple c'est grosso modo "seulement" un érythème et éventuellement une irritation, sécheresse et desquamation cutanée plusieurs jours après exposition. Idem quand vous mentionnez que les 13 travailleurs de Fukushima les plus exposés ont pris 12 Gy, si c'était corps entier ils ne seraient plus parmi nous depuis des années, hors il n'y a eu aucun décès lié aux radiation dans cet accident. Bref c'est un sujet complexe

Je suis physicien médical en radiotherapie externe et j'ai fais une thèse en IA et j'apprécie beaucoup la vidéo, on étudie souvent les cas d'incidents techniques en clinique je ne connaissais pas celui-ci très instructif ! Tout n'est pas correct dans la video mais ça reste intéressant 😊

Merci aux auteurs des commentaires d'avoir compléter ou "corriger" cette superbe vidéo. Rien que le sujet est passionnant mais aussi très technique. Merci pour la vidéo.

Intéressante vidéo. Je ne connais pas la chaine, je vais en regarder d'autres. J'attendais une chaine comme celle là, visiblement tournée vers les développeurs, mais c'est si compliqué... Les gens qui viennent commenter négativement ne se rendent pas compte des difficultés à proposer des contenus intéressants sur un domaine aussi transverse que le développement. Le développement est un métier, et les spécialistes de ce métier ne peuvent pas être à la fois des spécialistes de ce métier et des spécialistes du métier qui a recourt à leurs développements (en l'occurrence ici, le biomédical) sauf à avoir plusieurs années d'expérience, en général une vie rangée et peu d'attrait pour faire des vidéos peu rémunératrices (au regard du temps investi), en plus d'être rapidement monosujet. Il n'est donc pas étonnant qu'il y ait de nombreuses approximations sur l'imagerie X, les mesures de dosimétrie et leurs unités, qui sont légions. Les commentaires pertinents sauront corriger ces erreurs, qui ne remettent pas en cause l'intérêt de cette vidéo, qui est de présenter le mécanisme à la base du dysfonctionnement.

Quand l'odeur du fric allèche plus que la volonté de guérir.

Je ne suis pas certain que le monde ait bien changé depuis. Le déni de problème est toujours aussi courant dans les communication des entreprises. Certes, dans le domaine critiques, le code est bien relu/testé mais les problèmes ne sont pas moins courants pour autant. En témoigne les scandale de Médiator et autres...

Dans le même registre : coût du bug informatique de la fusée Ariane 5 en 1995 qui a explosé 40s après son lancement, 500 millions de $

Merci les gens gentils. Ça fait du bien quelque part de se dire que l'on a quand même appris de ces erreurs qui ont coûté des vies et causé des souffrances inimaginables.

Très beau travail merci

7:19 #Bravo Tyffanie, excellente analyse j'aime beaucoup ta présence dans ces publications car tes propos sont toujours très compréhensibles et directs, ça tape dans le mille.... vous formez 1 excellent trio c'est plaisant des chroniques tech instructives comme celles qui vous nous proposez.... ps : je garde toujours ton exploit avec le bot minecraft dans l'esprit, et croise les doigts que vous nous meniez à ce niveau 1 jour ! Meilleurs vœux pour la suite !

génialissime émission merci à vous trois.

Bonjour à vous 3! Vous êtes vraiment très intéressants, captivants!! Waouw!!

Très bonne vidéo, et je suis d'accord avec la demoiselle, qui n'a pas pu développer son propos. C'est l'histoire de l'homme et de la sécurité en général. Malheureusement, il doit y avoir des blessés, voir des morts, pour améliorer les process, les repenser, et comment faire pour ne plus que cela arrive. C'est cynique mais la triste vérité. Comparer les standarts de sécurité d'une automobile, il n'y a pas si longtemps, une trentraine d'années, a une voiture d'aujourd'hui. Que ce soit pour les constructeurs et pour l'usager ( la ceinture, l'alcool, la vitesse ... ) Dans l'aviation, ne pas sanctionner les pilotes s'ils font une erreur pour éviter leur mutisme, afin de comprendre et corriger des manquements, retour d'expérience etc Je le vois dans mon métier, sur une installation électrique récente et conforme, je ne peux m'électriser. Je ne peux en dire autant des vieilles installations, sans parler des incendies qui était récurent dans l'habitat. Dans tous les domaines, la sécurité s'améliore a cause d'accident, même dans le cas de cette machine. C'est choquant mais il faut l'accepter. Savez vous pourquoi ? Car nous sommes hommes, fait d'imperfection.

Super intéressant a chaque fois

Pour ceux qui veulent plus de détails et d'illustations en complément de ce sujet, il y a une vidéo de Kyle Hill qui en parle très bien

Une suggestion pour un nouvel épisode : "La trouvaille scandaleuse de médecins et de biologistes sur les inoculations ARNm de Prizer"

Super intéressant en tout cas !

Bon sang mais cette chaîne est juste exceptionnelle ❤️

Merci pour votre vidéo

Merci, juste après cette vidéo je vais partir faire un scanner ça donne envie !

Dans l’industrie automobile des années 80, certaines presses à tôle n’avaient qu’un seul bouton d’activation, on s’est retrouvé avec une multitude d’accidents où les opérateurs laissant à se balader leurs mains dans la machine pendant qu’ils appuyaient sur la presse. Toutes les machines ont ensuite été équipées de deux boutons simultanés pour obliger les deux mains à être à l’extérieur

Vos émissions sont toujours aussi excellentes ! Petite suggestion qui serait super : ajouter vos sources en description, ça serait très intéressant ;)

Pour donner des precision sur le mode de fonctionnement Dans les 2 cas c’est des rayon X qui traitent la tumeur (il existe le gamma knife qui utilise les rayons gamma) Un tube radiogene est un tube électronique sous vide qui contient 2 electrodes (je rentre pas dans le detail mais c est la même chose qu’un tube électronique d’ampli mais avec une grosse anode) lorsque on injecte une très haute tension a quelques mA un faisceau d’electron se produit entre les electrodes. Les électrons viennent s’ecraser a la vitesse de la lumière sur l’anode et 99% de l’énergie part en chaleur 1% produit des rayons X en gros c’est la forme la plus primitive d’accelerateur de particule Dans une machine de radiothérapie on a un tube radiogene très puissant (comme pour la radiographie) sauf qu’il est plus puissant et un système d’optique (l’optique X c’est du metal pas des lentilles en verre) concentre le rayon sur une petite zone Il existe un second type de machine qu’on appelle Accélérateur de particules linéaire, on accélère toujours un faisceau d’électrons mais au lieu de le faire dans un tube en verre c’est un espèce de canon qui envoie les electron qui sur la tumeur Les electrons s’ecrasent non pas sur l’anode mais sur la tumeur et produit des rayons x a l’intérieur de la tumeur (plus precis au mm près et plus efficace) Le gamma knife est la même chose que la machine a tube radiogene sauf que le tube est remplacé par une capsule de cobalt 60 (un produit extrêmement radioactif 1mg tuerais 1000pers peut être) emetteur de rayon gamma beaucoup plus énergétique et pénétrant que les X (qui sont plus « mous »)

1. Pb de conception logicielle (ça arrive tous les jours et c'est normal) 2. Pas de peer review (anormal) 3. Pas de test, négative testing, exploratory testing pour détecter l'erreur 4. Pas de calcul théorique de la dose envoyée selon configuration courante de la machine (en tenant compte donc de l'aimant en place). Et donc blocage potentiel du flow si on dépasse des valeurs non sécuritaires 5. Pas d'investigation poussée après le premier incident 6. Pas de détection de la dose perçue par le patient après coup, qui aurait pu donner un indice de la malfonction Ça commence à faire beaucoup.

10:06 à mon avis c'était les débuts de la programmation donc pas d'expérience en terme check-up ou de redondance

Quelqu'un l'a sans doute déjà dit: l'illustration est un IRM alors qu'il est question d'un appareil de radiothérapie

Très bonne vidéo. On sent le stress de Matthieu Lambda lors de cette présentation, rien de gênant d'autant plus que l'histoire est très bien expliquée. Matthieu ne t'en fais pas ton intervention est top et tu verras que ce stress disparaîtra peu à peu au fil de tes interventions ;)

Super cool j'aurais une nouvelle anecdote a racontée au radiologue et autres l'or de mes poses d'anti X ( ce sont des plaque recouverte de plombs qui tapisse toute la pièces )

Un accès concurrent à une shared memory était un défi très important en programmation assembleur à l'époque, et elle l'est toujours aujourd'hui dans les langages de programmation de plus haut niveau comme le C (on est sur de l'embedded ). Les bibliothèques du C offrent des abstractions et des mécanismes de synchronisation plus élevés, ce qui simplifie souvent la gestion de l'accès concurrent par rapport à la programmation en assembleur Par exemple, en C, vous pouvez utiliser des primitives de synchronisation telles que les mutex, les sémaphores, les variables de condition, etc., qui sont fournies par des bibliothèques standard ou des bibliothèques tierces. Ces mécanismes abstraient une grande partie de la complexité de la gestion des threads concurrents et de la mémoire partagée. C'est d'ailleurs ce trop grand niveau d'abstraction qui fait baisser le niveau des developeurs car la complexité est cachée...c'est un autre thème.

Super vidéo comme d'hab'. Mais j'aimerais témoigner en tant développeur logiciel : La conclusion de fin c'est : "Et c'était dans les années 80-90, le monde a bien changé heureusement." Et bah je suis désolé de dire qu'en France c'est encore une réalité. Je n'ai jamais travaillé dans les logiciels medicals ceci dit. J'espère que dans ce domaine ils sont plus honnête avec leurs clients.

Comme d'habitude super intéressant, pour aider à la traduction physician=médecin

Attention ici pour Fukushima (14:15): Je ne sais pas d'où viennent les chiffres concernant les "13 travailleurs" les plus exposés, mais selon l'IRSN, les chiffres sont très différents. En effet la dose max reçue par le travailleur le plus exposé était de 678.80 mSv (0.678 Sv) ou encore 0.678 Gy. Et cette dose a été reçu sur une période de 5 ans. Il n'est donc ici pas spécialement approprié d'utiliser un évènement comme Fukushima pour comparer la dose reçue par ces patients lors des incidents.

C'était en 1982, il y a bien longtemps, mais ce serait faire preuve de suffisance que de croire qu'aujourd'hui tout est parfait dans le meilleur des mondes et que des erreurs potentiellement dramatiques ne peuvent plus arriver. Je suis moi-même amené à produire du code, souvent à en reprendre d'autres personnes (qui quittent la boîte, changent de service, ...) , inutiles de vous dire qu'il est difficile de tout prévoir et de tout anticiper. Tout change souvent - au niveau des "requirements -" en cours de développement voire en production.... et dans l'urgence, toujours dans l'urgence, et toujours pour pas cher. On en vient à reprocher à celui qui code de ne pas avoir prévu que des changements fondamentaux allaient survenir A POSTERIORI au niveau du cahier des charges. Alors on bricole, on "patche"... Heureusement, dans mon cas tout ce qu'on risque de perdre, c'est du pognon... Et c'est pareil dans tous les secteurs. Petite anecdote : Aux alentours de 2015, la boîte où je travaille se dotait d'un système "hyper moderne et optimisé" de gestion de ses 16 ascenseurs. L'idée est d'éviter les files aux heures de pointe, : on commande son étage à l'extérieur de l'ascenseur, avant même d'y arriver (les commandes sont placées une dizaine de mètres avant d'arriver aux cabines elles-mêmes) et le système vous dirige vers la cabine correspondant le mieux à votre destination à ce moment-là en optimisant l'occupation des cabines (16 personnes max). Révolutionnaire, magnifique, géré par un puissant serveur, on allait voir ce qu'on allait voir. On a vu que c'était pis qu'avant. Ça coûtait un bras, donc les techniciens de la société (une des deux bien connues qui vous viennent à l'esprit en matière d'ascenseurs en europe) passaient leur vie chez nous à essayer d'améliorer le système. À tel point qu'un jour ayant moi-même pris l'ascenseur un peu plus tard que de coutume pour quitter le bureau j'ai pu entendre un échange désabusé entre deux employés de la société en question qui partageaient ma cabine et ça donnait à peu près ceci : "Rien à faire, je n'y comprends rien, le système continue à déconner". "Bah, tu m'étonnes, ça ne ressemble plus à rien à force de patcher le code qu'on installe partout depuis des années, plus personne ne s'y retrouve... on devrait reprendre "from scratch" !". "Alors là tu peux te gratter pour faire passer une idée pareille.... trop cher !". Il ne s'agissait à priori pourtant de rien de trop complexe. Les techniciens en ascenseurs ont disparus du paysage après quelques semaines, et aujourd'hui, les ascenseurs de ma boîte déconnent toujours :D

13:50 "aucun test de régression" non mais gros c'est aussi pertinent que de dire au sujet d'une voiture conçu en 1950 "aucun airbag". Tu n'imagines pas comme l'informatique à changer rapidement et comment tous ces concepts n'existaient pas. Rien que sur les 20-25 dernières années (entre quand j'étais étudiant en info en 2000 et maintenant) il y a eu des révolutions de dingues (à savoir par exemple à cette époque on parlait pas de test unitaire/de régression/... on enseignait pas les méthodes agiles (qui n'existaient même pas) quand t'étais dev c++ tu manageais entièrement la mémoire tout seul (pas de pointeurs intelligents et donc oui si ça plante il y aura très probablement du memory leak au passage, sans compter que tu peux aussi en avoir sans plantage si le dev oublie de libérer une partie de la mémoire qu'il a dynamiquement réservé...). Bref tu vois ça avec des lunettes de jeune dev des années 2010~2020 et la plupart de tes remarques sont complètement anachroniques...

En tant que radiothérapeute cette histoire m'a toujours effrayé

je suis étudiant en médecine, il me semble que ce serait une erreur médicale de ne pas aller vérifier comment va le patient avant de redémarrer la machine

Le bug de decallage de son aussi est pas mal . Mais super interessant

Les process ont bien evolué en 40ans, les machines sont calibrées regulierement, testées tous les matins avant les traitements. Le traitement du patient est testé sur un 'recepteur', pour etre mesuré afin de valider la cohérence du rayonnnement. Le rayonnement est hyper ciblé afin de se concenrtrer sur la tumeur en evitant les organes sains. Et le micro et la caméra fonctionnent ! 😊

Ce bug est encore présent dans là plus part de nos applications moderne on appel ça "Race conditions" conditions de course en français. ils utilisent des requêtes synchronisées pour dépasser une certaine sorte de limite, par exemple : Utiliser une carte-cadeau plusieurs fois Appliquer à plusieurs reprises un seul code de réduction Noter un produit plusieurs fois Retirer ou transférer des espèces au-delà du solde de votre compte Réutiliser une seule solution CAPTCHA Contourner une limite de taux anti-bruteforce

Le coup du patch pour empêcher de modifier le beam je peux le comprendre, dans un premier temps empêcher le plus rapidement possible que l'erreur soit reproduite quitte à faire une régression fonctionnelle et dans un second temps produire un autre patch qui remet la fonctionnalité mais suffisamment testée pour qu'il n'y ait pas de possibilité de bug.

Salut, j'ai un truc à dire effectivement je vis à Saint Pierre et Miquelon et nous somme à 20 km de Terre Neuve au Canada, mais sachez que 6 personnes dont 5 mortes à cause de ce bug c'est vraiment le sommet de l'iceberg, le canada n'a pas partagé de vrai chiffre officiel, mais c'est très certainement des 100 ene de personnes qui on souffert, plus ou moins, oui. Il on pas remarqué aussi vite, mais ils or à fallut bien plus de temps pour comprendre et trouver le pb, bien évidement le mal été fait

Et la victime s’appelait Ray…

développer en assembleur c'est chaud ...

Tres rigolo le sujet ! Quand on pense que certains on perdu la vie!.

@15:38 : le mot que tu cherches c'est "drame". Les processus de sécurité qu'ils soient médicaux, domestiques, routiers, ferroviaires, aériens, spatiaux, informatique, au travail, etc.. ont toujours été revus/augmentés qu'à partir du moment où il y a eu un drame ! L'Homme est un animal majoritairement réactif et très peu proactif. Comme disait Bigard : c'est au pied du mur qu'on voir le mieux le mur...

J'adore vos vidéos, mais "le monde à bien changé!" ,je ne suis pas sur du tout de ça 🤣

Passionnant. J’ai appris à programmer dans ces années là sur de gros systemes Ibm en assembleur. Effectivement piloter des systèmes temps réel était beaucoup plus complexes avec des mini systèmes comme PDP 11, HP 1000, ETC. L’i nterface présentée ici est tout à fait classique pour l’époque 😢. Les erreurs d’entrée devaient etre soigneusement contrôlées car les interfaces étaient très frustes : pas de fenêtres, pas de souris, pas de pop-up😊. Chaque programme était livré avec un manuel de saisie presq'u aussi volumineux que le manuel d’utilisation lui-même. Ce type de problème a été a l’origine du crash du mont St Odile. Ecran affichant le taux de descente sur deux digits. Soit le nb pieds minutes divisé par 100 soit l’angle en degrés... en clair pensant rentrer 15 ° d’angle de descente vous rentrez 1500 pieds par minute ou l'inverse ce qui fait une sacrée différence.

Bon, quand on a un processus qui dépend d'une grandeur physique comme la position d'un élément on introduit une boucle d'asservissement. Donc, question peut-être stupide mais pourquoi est-ce qu'on a pas au moins bloqué la machine pendant que l'élément mobile n'est pas en place ? Le logiciel peut "lire" la position de l'élément pour confirmer qu'il est sûr de passer sur l'autre dosage et donc pendant les 8 secondes la source d'émission est coupée. Ce n''est une question de programmation seulement mais on n'a surement même pas demandé dans les spécifications qu'il y ait cette forme de sécurité ce qui est aberrant.

13:09 wow trop belle Tiff

Excellente vidéo, par contre petite erreur technique. Ne pas confondre une exposition global et local 😊

Pour avoir travaillé sur des softs embarqués (typiquement comme pour ces machines) depuis maintenant 23 ans, j'ai été plusieurs fois amené a reprendre du code vieux de 20 ans environ. C'est là que je vois comment mon métier a évolué depuis tout ce temps. Autant au niveau des process de validation qu'au niveau des normes de codage ou de conception. A l'époque l'usage de sémaphore d'exclusion mutuelle ou le principe d'un getter pour protéger les accès concurrentiels aux données n'était pas répandu.

Haaa, le Therac-25... Je recommande la vidéo de Plainly Difficult a ce sujet, elle est top!

Mode chippoteur/chieur 2:20 sauf que ca c est un VT100 un terminal passif pas un ordinateur :) il est relie par serial port a un ordi vu que c est DEC surement un VAX/VMS ?? 11:55 ah non pdp11 12:50 mauvais choix d archive INA ca c est du basic pas de l asm :)

En France à Epinal dans les années 2000 il y a eu une grave série de sur-irradiation liée à : une erreur d'unité de mesure. Je ne connais pas précisément les détails mais en gros la machine utilisait une unité avec des pouces au carré (car de conception anglosaxonne) alors que les opérateurs indiquaient les valeurs en cm carré ... Je crains que du fin fond de mes souvenirs cela est était fatal à un patient au moins. Ps : le pb venait peut-être mm d un bug entre rad et gray Ps2 : après verif wiki ce sont 5 victimes et la cause est "une erreur de programmation dans le système de planification de traitement" ce qui me semble extrêmement vague

Ça fait plaisir que Tiffany soit revenue, elle a toujours des interventions de qualité 👍👍

Est ce que ce serait possible de faire un sujet sur la peur autour du bug de l'an 2000?

ça me tue le nombre de commentaires alors que la vidéo est sortie y a 4 minutes alors qu'elle dure 16.

les reufs le son est en retard sur l'image, après j'ai kiffé la vidéo quand même

C'était la préhistoire de l'informatique... D'une façon générale si il y a du logiciel il y a du bug, même maintenant. Alors dès que c'est un peu sensible comme dans ce cas, il faut bétonner.

Entièrement contrôlé par logiciel. Ca fait penser à des avions qui se sont écrasés.

A quand une video sur la thermographie médicale ,tres peut connue en France je reside à Chypre depuis des années un institut de recherche médicale en est équipé, cela détecte des problèmes que même l'échographie et scanner ne vois pas , en 2020 grâce à la thermographie découverte de caculs dans l'estomac.

Il n'y a même pas un dosimètres à la place du patient pour vérifier les doses reçues en fin de séance? Ne serait que pour faute humaine? Ok....

à 11:59 "le petit ordinateur", ça s'appelait un terminal (passif)

Ce que je me demande, c'est pourquoi la machine était capable de produit un rayon x aussi puissant que ça, il devrait avoir eu un maximum physique.

La machine n'implique pas un aimant mais une plaque de tungstène. La machine envoie des éléctrons quelque soit le réglage, il ne s'agit donc pas d'un canon à éléctron et à rayons X combinés dans la même machine, simplement d'une machine capable de changer de rayonnement en plaçant ou en déplaçant une plaque de tungstène sous les électrons, sa présence permettant de générer un rayonnement X à partir du rayonnement d'électrons. C'est donc bien un faisceau d'électrons que les patients ont subi durant les incidents. Le problème ne venait pas du type de rayon mais de la quantité. En effet, l'irradiation du rayon X produit par l'influence du tungstène ne correspond qu'à une très faible fraction de l'irradiation que le faisceau d'électrons à la source provoquerait. Un faisceau d'électrons qui provoquerait 150 rad produit donc un rayonnement X bien en dessous de 150 rad de potentiel, et il faut donc intensifier le faisceau d'électrons en conséquence. C'est pour cette raison que les patients ont reçu des doses léthales de radiations : sans la présence de cette plaque de tungstène, c'est tout le faisceau d'électrons qu'ils ont reçu, et pas le rayon X issu d'une fraction de son énergie. En ce qui concerne les efforts du fournisseur pour vérifier la sécurité du produit, ils ont bien effectué des tests, y compris après l'apparition des incidents. Toutefois, ces tests ont été peu nombreux et aucun opérateur du fournisseur n'a passé assez de temps à tester la machine pour acquérir les habitudes nécessaires à effectuer des manipulations au dessous du temps de changement de mode.

La vidéo de Kyle Hill est fantastique (comme la plupart de ses vidéos 😋)

Les études de Safety existent depuis, qui aurait permis d'identifier les cas de pannes pouvant conduire à des accidents graves et de rendre ces cas presque improbable... 40 ans nous sépare de cette histoire...

C inhumain de risquer des vies chères. Science sans conscience n'est que ruine de l'âme 😢

Cela m'amuse toujours d'écouter les gens critiquer le passé tout en étant persuadé que c'est mieux aujourd'hui. Surtout les commentaires du genre, comment peux t'on faire une erreur aussi basique. Nous faisons des erreurs que sur les points ou nous ne prenons pas la peine ou le temps nécessaire a la réflexion. Les points complexes sont analysés profondément au détriment des choses devenue basique pour lesquelles on évite les pertes de temps en reétudes. Les choses basiques sont statistiquement plus génératrices d'erreurs, cela est une évidence pour n'importe quel ingénieur, sauf que je ne le ressens pas vraiment dans vos propos. N'oubliez jamais que les procédures que vous appliquez bêtement aujourd'hui de façon systématique ont toujours une raison d'être. Et êtes vous toujours en mesure de les expliciter ? Si c'est le cas, pourquoi avoir mis en place des bonnes pratiques de travails pour quasiment tout les métiers, y compris la programmation informatique. Les erreurs sont les principales sources de progrès et les progrès restes les principales sources d'erreurs. Etes vous certain que les logiciels d'aujourd'hui sont plus fiable que ceux d'hier ? Les exemples récents qui prouvent le contraire sont pourtant nombreux. Il suffit de regarder la pléthore de logiciels disponibles qui pourtant, pour beaucoup, ne fonctionnent pas comme ils le prétendent. Les morts du a des bugs logiciels n'ont pas disparues de nos jours. Regardez les statistiques de l'Industries.

Pas de test... c'est juste magnifique... personne ne s'est dit tiens si on essaye pour voir si... non personne... une fois fait bon ben on le vend... allez

Ce qui est choquant c'est que les symptômes sont clairement ceux d'une irradiation. La personne ayant été dans une machine capable d'envoyer des rayons X c'est un peu étonnant de n'avoir rien conclus.

De nos jours, il existe des outils de verification formelle comme Frama-C ou Astrée qui permettent en grande partie d'éviter tout un tas de problèmes qui pourrait arriver. Ils sont tres utilisés dans tous les codes critiques des avions, des centrales, etc... Je ne sais pas à quel point les normes de securites sont stricte pour ce genre de machines de nos jours mais ca ne me surprendrai pas que des outils de ce genre sont utilisé aussi pour verifier le code.

inécoutable ce jeune homme

4 ans et 52 jours après le 5 septembre 2019: Meillant va t'embaucher, non je rigole 🤣🤣🤣🤣

C'est l'histoire de l'évolution ... Mais on pourrait aussi les cumuler dans le monde de l'aviation ... De là à dire que le monde à bien changé aujourd'hui ... il y a une marge, voir la page entière !

Il y a 8 mois j'ai fini 33 séances tomographie + chimio et pour l'instant peux aller..., fameux tomographe coûte environ 1.500.000 € et assez vite remboursé , un séance dure envirant 8-10' et coute SS 1000 € (en totale on m'a envoyer 70 Gy )... 😜

Gros bug qui coutent cher ?? La fusée N-1 sovietique et la première Ariane 5 !!

Des logs auraient probablement permis d'identifier le problème après la première victime.

ahahahah ça me rappel le plot du premier Jurassic Park

Qd tu laisses un ingé dans la nature : à un autre niveau, TPferro, la ligne à grande vitesse entre paris et barcelone, 600M€ de trou dans le budget, pourquoi : ils se sont rendu compte, à l'entrée du tunnel côté france ET au moment de la pose des rails , que l'écartement était pas le même entre les trains FR et SP (1.668 mm vs 1901 mm) (Et pour les haters, je le sais d'autant plus que c'est moi qui ait évalué ce montant)

Le son de micode est décalé les gars 😐

Aujourd'hui le dispositif médical est un domaine industriel très reglementé. Par exemple en UE on est aujourd'hui obligés de se conformer à l'ISO 14971 qui nous oblige à mener une analyse de risques selon un processus bien établi. Tous les fabricants de DM sont régulièrement audités par un organisme notifié, en particulier sur leur gestion du risque patient.

J'en était sûr que ça allait être sur le Therac-25

Bonsoir Désolée pour les 5 décès je trouve qu'ils ont eu du "bol" qu'il ni en ai pas beaucoup plus 👍🏼merci pour la vidéo

l'erreur est essentiellement humaine, c'est celle de l'opérateur d'abord, mais surtout c'est la faute des formateurs. Les opérateurs n'ont pas reçu la formation adéquate (on en est toujours là aujourd'hui, malgré les couches et les couches d'abstraction logicielle entre les programmeurs et l'assembleur, voire même à cause de ces couches). Le fait que la machine ne traite pas les entrées claviers pendant 8 secondes après une sélection de mode, ça AURAIT DÛ être expliqué dans la première demie-journée de formation à TOUS les opérateurs autorisés (les processeurs à l'époque ne pouvaient vraisemblablement pas gérer ce genre de limitations intrinsèques).

Je pense qu'aujourd'hui on lancerait toutes les actions à la fin de complétion du formulaire

HORRIBLE !!! J'étais ingénieur biomédical en milieu hospitalier à cette époque (années 80) et je confirme que la sécurité des patients pouvaient être mise en jeu par l'intervention de prestataires extérieurs (électroniciens, informaticiens, etc.), ou de personnel en interne non formé... dont personne ne vérifiait les compétences, capacités ou diplômes. Et je confirme également que le gamin de tel ou tel chirurgien, chef de service, administrateur ou autres pouvaient parfaitement être appelé à la rescousse pour peu qu'il programmait correctement sur son Thomson To7 ou sur son Amiga... et même si le dit gamin avait 12 ans.

Cette vidéo donne des sueurs froides à n'importe quel développeur logiciel. C'est le problème des industries où le matériel est considéré comme prioritaire et le logiciel facultatif, et c'est démultiplié par le fait que les décideurs ont des compétences liées au métier considéré, qui n'a rien à voir avec le logiciel, d'où une méconnaissance/incompréhension des enjeux. Certes, la machine est ancienne, mais il existe un principe simple en UI, séparer l'écran de saisie des paramètres de la partie exécution, avec un écran intermédiaire récapitulatif de confirmation des choix. Malheureusement, la qualité est souvent considérée comme trop coûteuse. Il y a le cas d'école de l'explosion d'Ariane 5, en 1995, parce qu'ils avaient voulu économiser 800 000 francs en zappant les tests d'intégration.. Au moins, quand SpaceX fait exploser ses fusées, ils nous expliquent que c'est la méthode agile. 😁 Comme un autre commentaire le fait remarquer, sympa de retrouver votre collègue féminine, ce qui manque toujours en ingénierie.. Mais au fait, elle bosse pour AWS ? Elle ne travaillait pas sur Azure, avant de faire un break de la chaîne ? 😂

super vidéo ca m'a donné envie de ne pas avoir de cancer :)

Le patch ressemble beaucoup à ce que proposait Lockheed Martin il y a un an ou deux pour son canon qui abîmait la cellule de F-35 : recommandation de ne pas utiliser le canon de l'appareil

Hello ce serait cool d’avoir une vidéo sur stuxnet un jour

une bonne histoire pour halloween

Sur l'erreur maintenant: Dans ces années là, les langages utilisés étaient largement procéduraux, ce qui réduisait les accès concurrentiels (mais ne les rendaient pas impossibles, sinon ces drames ne seraient jamais arrivé). Ce sont les langages orientés objet (eux-mêmes une réponse à la complexité croissante des logiciels) qui ont fait exploser les échanges entre les objets et qui ont augmenté le nombre d'erreurs d'accès concurrentiels. En conséquence, un développeur moderne a acquis en la matière des réflexes que les développeurs des années 1980 n'avaient pas. Le développement en assembleur était par ailleurs compliqué à relire, corriger et valider par d'autres développeurs Je m'interroge aussi sur la qualification de développeur "amateur" pour la personne ayant produit le code. Il a forcément été rémunéré et est donc bien un professionnel. Alors c'est aussi une personne qui a dû se former sur le tas. On se demande toujours qui de l'œuf ou de la poule a été le premier, mais entre les écoles de développement et les développeurs, c'est bel et bien les développeurs qui sont arrivés en premier, de 2 bonnes décennies. J'imagine donc que par "développeur amateur", on doit comprendre "développeur autodidacte" Encore récemment, j'ai vu du code généré par un développeur "amateur" (ie un employé "recyclé") et évidemment, les principes de bases du développement n'étaient pas respectés.

Vous vous rendez pas compte de la merde qu'on subit en embarqué. Vous devez jouer avec le HW qui n'est pas toujours opti avec du SW qui l'est encore moins. Y'a énormément de règles mise en place pour faire du code "safe" mais jamais de risque 0...

Durant mes études on en m'a jamais parlé de ça. En revanche on nous a sensibilisé sur l'erreur humaine que l'on voit ici.

Souvenez vous aussi du scandale des surirradiés d'Epinal dans les Vosges ?😢De toute façon les rayons, quoiqu'ils vous disent🙄; même ciblés, touchent plus ou moins des centres vitaux ...😨🤔🤨 Bénédictus et gracias 🙏💖

Ok promis, je serais plus attentif en cours de système concurrents et distribués 😂

Ce genre de vidéos, elles viennent des lives Underscore ?