Dr Carlos Roelke, Neurocirurgião responsável pelo setor de neurocirurgia vascular do Hospital Servidor Publico Estadual
Dr Edson Bor-Seng-Shu Professor Livre Docente pelo departamento de neurologia HCFMUSP
Dr Marcelo de Lima Oliveira Doutor pelo departamento de neurologia HCFMUSP
Há dois tipos de hemorragia cerebral: Intraparenquimatosa que ocorre no meio do tecido cerebral e hemorragia subaracnóidea que acontece nos envoltórios do cerebro (meninges).
Nesse espasmo (meninges) é por onde passam as artérias cerebrais onde ocorrem os aneurismas cerebrais.
Aneurisma cerebral é uma mal formação adquirida por fraqueza na parede da artéria. Há dois tipos: sacular (como se fosse uma bexiga) e fusiformes (dilatação da artéria). O aneurisma secular é o que mais rompe e sua ruptura é responsável por 5% das hemorragias cerebrais.
Aneurismas cerebrais podem surgir por características genéticas onde a medida em que o tempo passa o aneurisma pode se desenvolver no ponto de fragilidade da artéria. A história familiar é importante pois, se 2 ou mais pessoas tiverem aneurisma roto a família deve ser investigada. A mediada que o "balão" vai aumentando a parede fica mais frágil até o rompimento. Os principais fatores de risco associados são: causa infecciosas (endocardite), pacientes com colagenoses (síndrome de Marfan), entre outros. Além disso existem os fatores externos: tabagismo (um forte fatore para ocorrência e rompimento), hipertensão, cocaína. O tabagismo pode promover a inflamação nas paredes da artéria ou destruição dos componentes da parede da artéria pela nicotina. Uma pessoa tabagista que teve um aneurisma se continuar fumando pode ter outro aneurisma; 30% dos pacientes podem ter aneurismas múltiplos, portanto o acompanhamento com neurocirurgião deve ser a longo prazo. Para investigação no acompanhamento houve evolução muito importante dos exames como angiorressonancia e angiotomografia que são exames não invasivos.
Na hemorragia aneurismatica ela pode matar metade dos pacientes no momento do sangramento. Mesmo aqueles que chegam, 25% podem morrer no hospital mesmo tratados, por isso da importancia do rastreamento.
Uma pequena porcentagem dos pacientes podem ter uma dor de cabeça diferente dias antes do sangramento que pode ser um sinal da presença de aneurismas. Aneurismas gigantes podem provocar déficit motor por compressão de estruturas nervosas como redução da acuidade visual, dor facial, déficit motor, etc (condições muito raras).
O principal sintoma do sangramento é uma dor de cabeça repentina muito forte (em explosão) que pode ocorrer durante o esforço físico (evacuação, academia, relação sexual); outros sintomas podem ser sincope, deficit motor, perda da consciência, entre outros. Se a pessoa tiver a dor súbita tem que ir para o pronto socorro imediatamente. Se a dor de cabeça não é súbita, porém diferente da habitual, refratária ao tratamento, também dever ser investigada.
No momento do sangramento pode haver aumento importante da pressão intracraniana e provocar morte imediata do paciente. Além disso, a descarga adrenergica no corpo pode provocar infarto e arritmia no coração e morte súbita cardíaca.
Na suspeita de sangramento quanto mais intenso é o quadro clinico, ou seja, se o paciente está em coma, pior o prognóstico do paciente.
Na suspeita de hemorragia o paciente deve fazer tomografia e angiotomografia para tentar detectar o aneurisma; em alguns casos o aneurisma só e detectado pela angiografia.
Se o diagnóstico não for feito corretamente, há risco de ressangramento que ocorre principalmente nas primeiras 24 horas; o ressangramento tem mortalidade em 60% dos casos.
Logo no diagnóstico do aneurisma a cirurgia aberta ou tratamento endovascular do aneurisma é proposta para evitar o ressangramento. A técnica cirurgia é mais difícil nessa fase aguda em decorrência do inchaço cerebral, porém é imperativo tratar o aneurisma com urgência para reduzir a mortalidade. A melhora da técnica cirurgica e da anestesia oferecem mais segurança para operar nesta fase.
Na cirurgia endovascular não há necessidade de abrir a cabeça, onde por meio de cateteres há colocaçao de molas no aneurisma. A maioria dos tratamentos dos aneurismas são tratados por via endovascular. Porém, o tipo de tratamento depende da localizaçao e forma do aneurisma.
Mesmo após o tratamento do aneurisma, uma série de complicações podem acontecer. A hidrocefalia pode acontecer (acúmulo de líquido no cerebro). Outra complicação é o vasoespasmo onde ocorre o estreitamento do vaso que atrapalha a passagem do sangue no cerebro e sofrimento no tecido cerebral por falta de fluxo sanguíneo.
Por isso o paciente deve ser monitorado no hospital pelo menos tres semanas mesmo que esteja bem.
A melhora do neurointensivismo também reduziu de forma significativa a mortalidade, pois quando se trata o aneurisma tratamos duas doenças, a do aneurisma e a da complicação do sangramento.
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