01:06 精神分析における成長のストーリー
03:29 退行
06:00 治療において
07:43 存在感
10:17 恋愛に発展させないために
今日は「主治医を好きになってしまったら？」というテーマでお話しします。
主治医でなくても、医師、看護師、カウンセラー、精神保健福祉士など、治療に関わる人を好きになってしまうということはよくあります。
弱っているとき、傷ついているときに優しくされると好きになってしまうのです。ですから、それ自体は普通のことです。
ただその「好きだな」という気持ちがどんどん育っていって、コントロール不可能なくらい、本当の恋愛のように好きになってしまった場合は転院を検討する必要があります。
そのようなことをお話ししようと思います。
■精神分析における成長のストーリー
僕は精神分析が好きなので、分析的なターム、世界観、物語を使って患者さんのことを理解しようとします。
例えば分析の世界では、赤ん坊のときは「良い対象」と「悪い対象」でしか物事を認識できないと言ったりします。
「良い対象」とは、例えば空腹の時にそれを満たしてくれる乳房、お母さんです。
「悪い対象」とは、湿ったオムツ、不快なオムツを交換してくれないお父さんだったりします。
「良いか・悪いか」しかなく、欲望に忠実です。
自分が感じる快・不快によって物事を分けるという未熟な世界です。
これが大きくなるにつれて成長し、近親相姦の欲望を抱くと言われます。
子供は「お母さんを自分のものにしたい、お父さんを自分のものにしたい。邪魔なお父さんを排除したい、そして自分のパートナーにしたい」という欲望を抱きます。これは無意識下で起きるとされています。
このファンタジーは、その後失敗に終わります。
父親ほど強くないからお母さんを手に入れられない。
お母さんほど魅力的じゃないから、大人でないから手に入らない、という形で失敗します。
失敗をすることですごく傷つくのですが、同時にその挫折を乗り越えるために成長していかなければならない、成長してお母さんではない女性を獲得していく必要があるのだ、という状況に強制的にさせられる。
これがある種のファンタジーというか成長のストーリーだと考えられています。
近親相姦的な欲望・失敗は、無意識的に行われる、記憶に残らないものとして行われると言われます。
■退行
患者さんは弱っていると「退行」（赤ちゃん返り）していきます。
弱っている時やうつの時は、成熟した人も未熟な状態になります。僕より年上の人たちも退行していくし、若い人も退行していきます。
退行していくと、今まで複雑なものを扱えていたのが扱えなくなり、「良い対象」「悪い対象」でしか物事を捉えられなくなっていきます。もちろん程度はありますが。
白黒しかないような世界に入ってしまいます。
そこから良くなっていく中で、何か近親相姦的な欲望、性的なものが混ざり込んできます。
ですから、そんなことないだろうと言うかもしれませんが、臨床的なリアリティーとして、結構あるなと思います。
別の観点から語り直すと、お母さんというのは自分を挫折させた「悪いもの」でもあります。
だから自立・成長に向かうと、良い対象・悪い対象という単純なものではなく、良い対象だけれど同時に自分を傷つける、傷つけているけれど自分にとって大事なものだ、という複雑なものに変わっていけます。
子供の時は良い対象・悪い対象で二分化されていて、おっぱいをくれている時は良いお母さん、オムツを替えていないのは悪いお母さんというように、同じ人物なのにさも別の人物のように理解され、統合されていなかったりします。
患者さんでも、鬱がひどいときには「結局あなたはいい人なの？　悪い人なの？」というような言い方をします。自分自身に対しても、「僕はいい人なんですか？　悪い人なんですか？」とも聞かれます。
良いも悪いもないのです、両方あなたですから。
■治療において
治療の中では退行しているので、鬱がひどい時や病気が悪化しているときは「良い対象・悪い対象」の世界に入ってしまっています。
ですから、治療者はただ良い存在であることに努めなければなりません。
良い対象であること、そしてそこで存在感を持ち続けることが重要です。
患者さんがだんだん良くなってくると、どこか近親相姦のようなもの、性的なものが混ざってきます。
混ざってきたときに適切な対応ができているのか、ということが大事です。
ですから、好きになること自体は治療の流れではごく自然なことですが、その火種を大きくしすぎてはいけません。
火種があること自体を拒絶したら、成長を拒み、良い対象・悪い対象の世界に押し返すことになってしまいます。
かといって放っておけば、どんどん恋愛になってしまいます。うまく自立・成長のほうに流していくことが重要です。
これは患者さんの問題というよりは、治療者側の問題でもあると思います。
弱っている人に対して誘惑をし続けるのはダメなのです。
何もわかっていない人たち、何もわかっていない子供に対して性的な意味で手を出すということになります。虐待に近いと僕は思います。　
■存在感
調子が悪い時には、主治医だけでなく治療チームの存在感がきちんとなければいけないと思います。
「良い対象（良いおっぱい）」であっても、それが週1回で5分だけでは赤ちゃんは育ちません。やはり毎日おっぱいは必要です。
ですが、それはどういうことなの？ということです。
これは本当に難しいなと思います。スマートフォンがある時代の中で、治療者がどういう存在感を持たなければいけないかというのは、臨床をしていて僕はよく思います。
診察室に入る直前までスマートフォンをいじっていて、診察が終わった次の瞬間からスマートフォンを見るような人たちに、自分は薬を出すだけの人間になっているのではないか、そこに存在感はあるのか、ということはよく考えています。
その結果ホームページを作ったりしていましたし、KZfaqをやることが100％正解だとは思いませんが、１つKZfaqは重要なことなのかなと思って実験をしているというのが僕の想いです。
さて、「益田そんなにモテないだろう」と言うかもしれませんが、半分当たっているし、半分間違っています。
僕はモテます（笑）。でもモテないようにちゃんとしている、という感じです。
好きになるといっても、若い女の子だから僕のことを好きになるというのではなく、異性だからというのでもありません。同性でもどの年代の人でも治療者のことを好きになる（ある水準では性的に）ということはあります。
若い時がなかった大人がいないので、恋愛適齢期がなかった大人はいないわけです。
おばあさんであっても、おじいさんであってもそうです。ですから彼らが性的な欲望を抱くのは決しておかしなことではないですし、あり得ます。
ただ、それを恋愛に発展させてはいけないと僕は思います。
■恋愛に発展させないために
恋愛に発展させないためにどういうことが大事かというと、「倫理的に正しい態度」を取り続けるということです。
・限界を伝える
治療ん限界、僕ができる限界、僕があなたに割ける時間の限界をきちんと伝える。
・治療演劇
治療は診察室の中で起こる寸劇です。その時間は患者さんは観客であり、主役でもあるので没入してもらってが構わないのですが、診察室を出た瞬間はどこか冷めた目で見てもらう必要があります。
演劇が終わったら「終わった」と自覚する必要があります。
・独占できない
患者さんの中で一番の患者になりたい、一番困らせる患者になれるのではないか、一番クリニックに貢献している患者になれるのではないか、このようなことはさせてはいけません。
これは非常に重要で、それさえも許してはいけないと思います。
境界性人格障害の人で暴れてしまう患者さんはいますが、それは暴れることで一番迷惑をかける患者になりたいという無意識下の欲望であることもあります。このようなことも早い段階で芽を摘む必要があると思います。
患者さんを特別扱いしないということです。
そう言うと「先生はわざとモテない努力をしているんですよね」と言われたりしますが、「そうですね（汗）」と答えます。
この動画をどうして撮ろうと思ったかというと、先日のKZfaqrの会で議題に出てきたのです。
「益田先生は、こんな感じでやっていたらアイドル的な人気があるんじゃないですか？」と言われたのです。あったら良い？ですがそんなのはないわけで、でも「きちんと気をつけているからないです」という話をしました。
ただ、スマートフォンで毎日僕の顔が見える、喋りを聞けるというのは、単純接触回数を増やしている印象もあるので危険と言えば危険かと思います。
ですから、きちんと伝えていくことが大事ですし、KZfaq上であるべき正しい倫理的態度、近づきすぎない態度はどこなのか、というのはKZfaqrの会で皆さんと話しながらやっています。
まだ正解が分からないので手探りでやっていますが、できるだけ正しい態度を取っていきたいと思っています。
今回は、「主治医を好きになってしまったらどうしますか？」というお話をしました。
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『精神科医がこころの病気を解説するChとは？』
　一般の方向けに、わかりやすく、精神科診療に関するアレコレを幅広く解説しています。動画における、精神分析や哲学用語の使用法はあくまで益田独自のものであり、一般的（専門的）な定義とは異っているところもあります。僕がもっとも説明しやすいとたまたま感じる言葉を選んだだけなので、あまり学術的にとらないでいただけると嬉しいです。
　　　　　　　　　　　　　　　　　早稲田メンタルクリニック院長　益田裕介
『自己紹介』
益田裕介
防衛医大卒。陸上自衛隊、防衛医大病院、薫風会山田病院などを経て、2018年都内で開業。専門は仕事のうつ、大人の発達障害。といいつつ、「なんでも診る」ちょっと変人よりの町医者です。
趣味は少年ジャンプとお笑い。キャンプやスキーに行きたいです。
2020年6月5日より断酒継続中。
【参考】
厚労省みんなのメンタルヘルス　www.mhlw.go.jp/kokoro/
カプラン　臨床精神医学テキスト第３版
#クライン　#エディプス　#精神分析