この一件については後日、川崎重工の台車製造時に本来あってはならない「肉盛溶接してしまう」及び「削ってはいけない鋼材を削ってしまったことによる台車鋼材の厚み不足」という強度不足ミスが明るみになったため、JR東海が新幹線車両の全車緊急点検を実施したという事象でした。 この事故の前に営団地下鉄、この事故の前後に東武、最近では京成(車両は北総リース車)で、いずれも「SUミンデン台車の亀裂」というものを起こしていますが、いずれも高速走行でなかったこと、担当関係者の緊急処置、連絡体制が適切だったことにより、大きな事故にならなかったというものだったんですが、このJR西日本、JR東海の事故は「連絡体制の不徹底」と「安全よりも運行を優先させる社風」が、もう少ししたら「日本でもICE同様の高速鉄道での大惨事になりかねない大きなミス」と言われた重大インシデントでした。 この事故で危惧することは「異常な事象でも「正常性バイアス」と「確証バイアス」で、大惨事になりかねない事象にもかかわらず、そのまま走行させてしまうという恐ろしい現象が起きてしまう」ということで、鉄道安全規範の綱領にもある「安全の確保は輸送の生命である」をないがしろにするのは、実はヒューマンエラー心理学で出てくる「バイアス」から来るものというものが分かった事象でもあったと思います。 しかし、今回の動画、ここまでよく調べられました。これは本当に「資料価値のあるもの」と思います。

この事故が要因で次の日の修学旅行団臨に700系C編成が代走で入ったんだよね。割り当てられた号車が15号車と16号車で喫煙席だったからみんなのテンションだだ下がりの中ひとりだけ大興奮1人だけ大興奮してたのは良き思い出。

インシデント号のせいで名古屋駅の1ホームが使えない状態でほぼ定時で動かしていた東海凄い

もし東海道新幹線もJR西日本がそのまま運行してたら延々と曖昧なやりとりを続けてた気がする　　JR東海がまともだったから防げたとこある

名古屋駅で運行を打ち切ったのは不幸中の幸い。隣の岐阜羽島駅は関ヶ原の大雪対策の為に駅構内がかなり余裕のある設計となっており、実際に一部ののぞみ号を臨時停車させる処置を実施。また、名古屋駅の近くにはJR東海の全般検査を担当し、予備台車を保有する浜松工場があり、人員と物資を実際に手配している、また名古屋駅に隣接する名古屋車両所があるので浜松工場から持ちはこんだ予備台車に履き替えた後に回送させている。

故障した状態で300キロで3時間も走り続けることの方が凄いと思う

この事故が２０１８年で、それまでＪＲ西日本の職員に電車を止める権限がなかったことにびっくり いくら点検のためとはいえ、下手に電車を止めたら事故は未然に防げても、その職員に電車を止めた罰金が請求されかねない それなら責任の所在を明らかにしないあいまいな表現でしか報告できませんね 結局何か問題が発生しても、電車を止めて点検のできるＪＲ東海に丸投げするしかないですし

当日も見ました リクエストに応えていただきありがとうございます

ちゃんと電車を止めたのが、当たり前ではあるけれど尊い決断だったと思う。 17年3月だっただろうか、自分の運転しているトラックの、ブレーキが故障していた。 その前の年にトラックを引き継いだ時、ブレーキ踏んだ時におかしな挙動を感じていた。普段は急ブレーキ踏まないので、よくわからなかった。 目の前に急に割り込まれて急ブレーキを踏んだ時に、ブレーキが完全に故障していた事に初めて気がついた。右車輪のブレーキが全部壊れて、左車輪のブレーキが全部生きていて、いきなりトレーラーがジャックナイフを起こして横転しかけた。もし横転すれば、宇佐美のガソリンスタンドに突っ込む可能性もあった。 車庫に帰って一言「明日すぐにこの車を修理してくれ。必ず直さなきゃダメだ」「そんなに急がなきゃならないのか」「こっちは命に関わる」 管理職としては頭が痛いよな。無茶を言ったのは申し訳ないと思ってる。でも、ありえない故障を現実に目の当たりにして、こっちも怒鳴らずにはいられなかった。

あと29回こういうのが起きたら脱線レベルの重大事故に

床下を見てないから見える範囲内ではそこまで行かないと思うと言うだけの事であって、以上がないとは言って無いよね

製造する側の経緯も相当なもの。 ・亀裂が入った側バリは鋼材をプレス加工したものであり、製造は川崎重工の協力会社へ外注されていた。しかしN700系の台車を製造する際に協力会社が変更となり、加工方法が今までの「熱間プレス加工」から比較的容易な「冷間プレス加工」へと変更された。 ・川崎重工の台車工場で問題があった台車の側バリと軸バネ座を接合しようとした所、側バリの下面が「く」の字に膨らみ、既定値以上の隙間が生じる問題が発生。グラインダーで摺合せ加工するには時間がかかることや、この段階で側ばりの溶接の作業がほぼ全数終了しており、ひずみ取り等の方法での側バリの膨らみを修正することが不可能な状況であったため。製造現場の現場管理者は台車工場の事務所係員に対処方法について相談した。 ・この係員は過去に製造した300系台車枠の書類綴から類似した作業指示書を発見。これを一部修正した上でN700系用の新しい作業指示書を発行した。この文章では部材と部材の隙間を「0.5mm以下」から「目標値0.5mm以下、最大値で1mmまで許容」へ変更すると共に「側バリ下面はグラインダー仕上げをしないこと」と記載されていた。 ・現場管理者は厚み0.5mmの定規で隙間をチェックするように作業者へ口頭指示したものの、グラインダー加工禁止の部分については伝えなかった。また作業指示書の配布は現場管理者に限られており、作業者に対しては管理者が文章の要点を口頭で伝える形だった。 ・結果的に禁止されている側バリ下面のグラインダー加工が行われたことから、側バリの板厚が既定値の7mmから最小4mmと薄い状態となった。また削り込みの限度についても周知されておらず限度に関する認識も曖昧だった。 ttps://response.jp/imgs/p/HyHJUDsvwEJjLfURx1fZfoRN5UBBQkNERUZH/1281382.jpg ・また当該の軸ばね座の下面は、焼鈍後に肉盛溶接が施工されたことにより残留応力が発生した。 ・最終的にこれらの要因が重なったことで、側バリと軸バネ座とのスロット溶接施工時に発生した割れを起点とした亀裂が進展し、想定した寿命より短い期間で破断する結果となった。 亀裂が入った台車枠の製造工程と背景 ttps://www.mlit.go.jp/jtsb/railway/p-pdf/RI2019-1-1-p.pdf#page=17

西のなんとも歯切れの悪いやりとりだこと。。 しかし海の判断で名古屋に止めてなかったら、そのあと１時間半新横浜までノンストップで走ることを考えたら、ヘタすれば大脱線で死人も出かねない特大事故になってるのでわないかと思うとゾッとする。。。

なるべくダイヤを乱したくないと言うのが透けて見えますね。遅延してもいいから安全優先してほしい

小倉出た時点で異常が出て広島つく前に異臭までしてたのだから広島もしくは岡山で車両交換しとけばここまでひどい話にはならなかったのにな

西日本を擁護するわけではなのですが、他社起因の遅延に対する 東海側のプレッシャーがすごいのは確かですよ。 それも直通の「のぞみ」であるから余計に。 安全側をとるのであれば、疑義があったら止める、が正規ルールであるのは承知していますが、 うまく説明できないけど、間接的な力が働いたのでないかと感じます。 明確な文書もないし、本当に"空気感"でしか説明できないのがもどかしい。

「疑わしい時は手落ちなく考えて最も安全と認められるみちを採らなければならない。」

福知山の経験がいかされない西の安全軽視に問題がある

早い段階でヤバい状況なのに、西日本側の危機管理のなさに呆れた。

総括指令長が直接対応すべきでした。

JR東海は　疑わしいときはもっとも安全と思われる道を取らなければならない(停車させる)が定着してるので乗務員判断で止めてもお咎め無しですよ

この事故直後、名古屋駅で新幹線上りが15番線しか使用できず、ダイヤ乱れが懸念されましたが、余裕時分に吸収されたためか、新横浜では俺が見た限り定刻運転でした。

異音も異臭も通常時にはないことなんですよね。すなわち異常です。異常を異常と思っていないってことです。 ありえない。

事故が発生するまで問題なしと言うのだろうな

『利益第一、安全二の次三の次』という暗示に支配されている者が、いかに多いかが炙り出されたのではないでしょうか。安全そっちのけにして、信頼の失墜という大損失を出してしまった当事者たちは、果たして『あの大事故』から何かを学んだのでしょうか。

類似点が数多く存在する事故としては、ここで取り上げられてる新幹線・東上線の台車亀裂事故の他に 「西武新宿線・田無事故(1986年)」と「東急東横線・元住吉事故(2014年)」があります。 どちらも大雪でブレーキが効かず、先行列車に30～40㎞/hで追突する事故ですが、マイナーなのか まだ動画になっている作品はないようです。

そういえば先日、広島からn700sで運行されたのぞみ34号乗ったけど最高だった

JR西ってどうなってんだよ、異音、異臭、異常振動、そして煙 しかもそれが何度となく これで新幹線を運行って正常性バイアスってレベルか？と思ってしまう 煙が出たら止まらないのはもうイカれすぎだろ

火災報告は、乗務員が炎を確認しないといけないには、JR北海道の石勝線列車火災と同じですなぁ。 出区点検で、蒸気機関車の頃のように、台車と車輪をハンマーで叩くようになるんですかね？

人命と時間を天秤にかけたJRは時間を選んだ。ある意味すごい会社。

東海道/山陽新幹線、東京から博多までを時速300kmで動くベルトコンベアみたいなものだし、その途中で止めると広範囲に影響が出たりとかそういうのも考えたりしてなかなか止められなかったのでは…？(クソ考察)

JR西日本、JR北海道は安全軽視のイメージがありますね。この件も結局乗り入れ先のJR東海が危ないところで防いだしなぁ

15:39 この判断と要請ができる人がいるかどうかが重要ですね。　これ以前までは、新幹線が発しているシグナルが異常か正常か判断できる人がいなかった。 　音が鳴っても、臭いがしても、振動があっても、それが正常なものなのか異常なのか事故につながるものなのか判断し決断できる人をちゃんと配していただきたい。 　後は、仮に間違った判断をしてしまってもそれを罰しないようにしていただきたい。　特にマスゴミ。

これのせいで広島からのぞみ乗った時名古屋駅で入線待ちで数分遅れたんだっけな 向かい側見たら真っ暗な車両がいて前日にのぞみ32号の亀裂のやつだったってのがすぐわかったな

『誰も消防車を呼んでいないのである！』

西の管轄が新大阪まででよかったよ。名古屋まで西だったら、事故ってたろうね

ほんとのぞみ34号が無理矢理新横浜まで運転していたらと思うとほんと怖いです。

JR西日本怖い

自社の社員を信用してない感じとか、怖い。

そんな呑気なものではないのは承知しているがJR西の現場と司令所のやり取りがコントにしか見えない……

これからは、犬を乗務させよう！犬なら、ヒューマンエラーは起きない！

音と臭い、振動なんかの判断はAIの導入や機械化、数値化、可視化、とにかく自動化が一番必要な分野だわな。

このシリーズ見てると西日本のポンコツさがよくわかる

最初からトラブルだらけですね。。。 初期対応で、車両交換していれは、ここまで大事にはならなかったんでしょうね。。。 新幹線のこの事故は、結構重大ですよね

リクエストです。 横浜市交通局ブルーラインの脱線事故と踊場駅引き込み線でのオーバーランによる車両損傷について取り上げていただけますか。

今は疑わしいときは止める。

3:06からのBGMクセになる

動画内でも再三「床下を調べなければわからない」と言う言葉が出ているが、名古屋駅で行ったような「ホーム下から停車後に点検する」事は京都までの駅では出来なかったのだろうか？ いや、なぜ「やらなかった」のだろうか？ 勿論、ホームの構造上人員が入るスペースが無いのであればやむ負えないだろうが果たしてそうだったのだろうか？ 言葉は悪いかも知れないが「事無かれ主義」という事が無かっただろうか？ これはこの動画で言っている「～バイアス」とは別の「意識的に行う事」です。 「点検のために遅延を発生させてしまう」、「運行停止になると乗客に迷惑になる」などと「安全以外の余計な事」を考えていなかっただろうか？ 信楽高原鉄道事故、福知山線脱線事故、今回ののぞみ３４号重大インシデントには共通する問題を感じてしまう。 それには鉄道に関わる人員以上に深い地域性が関係しているようにも思う。🙄

いやいや最初の故障の時に確認すべきでしょ笑

謎なのは、台車の破断は、どこから起こってたか。 岡山や新大阪で点検すればわかった話だし、新大阪〜名古屋で広がって危険になった可能性もあった。東海は徐行運転していないそう。

JR西日本しっかりしろ。

事故起きてたら福知山線の時より悲惨なことになってたかもしれない

安全に気を使うと儲けが減るから、特に役員報酬や管理職の出世に響くから絶対御法度です。ＪＲグループはみんなこうですよ。安全に気を使ったら「保安確立」を叫んだとみなされ左遷です。事故が起きても死んだり怪我をしたりしないような強い体を持って利用する、そしてなるべく高いお金を払っていただく、これがＪＲグループにとって最も重要視される理念です。

指令がくそ

台車が破断したら、 脱線した車両が 住宅街か すれ違いの新幹線か 駅のホームに 激突に なりかねなかったかもです。 名古屋まで保ったの セーフしか 言いようがなかったです。

ここでは絶賛されているJR東海ですが、1991年に強烈なやらかしをやっております(ひかり291号シンデレラエクスプレス事件)。火花が散ってると報告が複数上がってるのに指令が回復運転を指示。三島で点検したら固着した車輪がダイエーのマーク状態。車輪固着は国鉄時代にも似たような事例があった。開業直後の鳥飼車両基地からの出庫車信号暴進であわや正面衝突、山陽新幹線でのトンネル天井剥落だってたまたま命中したのが屋根の構造が複雑な0系で客室まで貫通しなかったけど、300系とかならどうなっていたやら…新幹線に安全神話なんて有りません。現場の人々は弛まぬ努力を重ねているが、今まで大事故が起こっていないのは、今動画の事例を見てもわかるように運が良かっただけです。

台車破断。貨物でもありました。

指令何してんの

西日本のイメージが最悪になった原因のひとつ。そして川崎が東海からより嫌われるようになった。東海は一斉に台車交換したほか、最初に廃車になったのはX12編成で、川崎製だった。が西日本は使い続けると言ってた。異臭のマニュアルが東海しかないのも問題だなこれ。東海だからストップ出来たが西日本はもちろん、東日本でも出来なかったかもしれない。もし止めなければ、最悪死者1000人以上と、福知山の事故や安治川口のガソリンカー、沖縄県営鉄道事故はもちろん、日本航空123便墜落事故や、テネリフェ空港ジャンボ機衝突事故（1977年3月27日スペイン領テネリフェ島で発生。死者583人にのぼり、テロやハイジャックなどを除くものでは史上最悪。）より酷い結果になった。

パーサーさん...

この件で「JR西日本は車両の整備がいい加減だ」などと言っていた人がいたが、そんな人は自分のクルマとかきちんと整備しているのだろうか？ 「たとえ製造時の不良が原因で起きた事故でも、私が運転していたのなら私が責任を取ります」 などと考える人はいないだろう（建前上そう言う人はいるだろうが）。

はっきり言って、JR東海の監督府行き届けだ！ だから、お役所は企業の怠慢な態度を暴露ししっかり取り締まるべきだ！